การอนุญาตให้นักเรียนทุนฯ ทำประกันสุขภาพกับสถานศึกษา ก่อให้เกิดความไม่เท่าเทียมกันทางด้านสิทธิประโยชน์/การคุ้มครอง และการจ่ายค่าเบี้ยประกัน เพราะประกันสุขภาพและอัตราค่าเบี้ยประกันของแต่ละสถานศึกษาไม่เท่ากัน นอกจากนี้แผนประกันฯ ของบางสถานศึกษายังมี Deductible หรือ Copay ราคาสูง ซึ่งนักเรียนทุนฯจะต้องรับผิดชอบจ่ายเองด้วยอีกทั้งมีสถานศึกษาหลายแห่งที่ไม่ครอบคลุมประกันในภาคฤดูร้อน หากนักเรียนไม่ลงทะเบียนในภาคฤดูร้อน เป็นต้น สนร. จึงจัดทำประกันสุขภาพกลางขึ้นโดยมุ่งหวังที่จะลดปัญหาดังกล่าว เพื่อให้นักเรียนทุนฯ ได้รับสิทธิประโยชน์และการคุ้มครองที่เท่าเทียมกัน

นอกจากนี้การจัดทำประกันสุขภาพกลางไม่ได้จำกัดการให้บริการเพียงแค่นักเรียนทุนรัฐบาลเท่านั้น สำหรับนักเรียนทุนพิเศษหรือข้าราชการลาศึกษาที่อยู่ภายในความดูแลของสำนักงาน ก.พ. หรือนักเรียนทุนฯ ที่ใช้เวลาศึกษาเกินกว่าระยะเวลาที่ทุนกำหนดไว้ และกำลังศึกษาด้วยทุนส่วนตัวที่สนใจก็สามารถขอทำประกันสุขภาพกลาง ผ่าน สนร. ได้เช่นกันโดยให้แจ้งความประสงค์ที่หน่วยนักเรียนที่ดูแลท่านอยู่

สนร. จะติดต่อบริษัทประกันฯ อย่างน้อย 3 บริษัทให้เสนอกรมธรรพ์ประกันของนักเรียนทุนฯ กับ สนร. โดย สนร. จะใช้หลักเกณฑ์การพิจารณาเลือกบริษัทประกันฯ ดังนี้
1. สิทธิประโยชน์และการคุ้มครองที่สูงสุด
2. ค่าเบี้ยประกันที่สมเหตุสมผล
3. ความพอใจในการให้บริการของนักเรียนทุนฯ (โดยยึดจากแบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนทุนฯ) และการบริการอื่นๆ ที่ให้กับ สนร.
4. ความครอบคลุมของเครือข่ายบุคคลากรทางการแพทย์และสถานพยาบาล (Network Provider)
5. เป็นบริษัทประกันสุขภาพที่มีมาตรฐานดีน่าเชื่อถือ เป็นที่ยอมรับของสถานศึกษา และจัดอยู่ในอันดับ AAA+

การที่ สนร. ไม่ได้จัดให้มีบริษัทประกันฯ หลายแห่ง ให้นักเรียนทุนฯได้เลือกทำประกันด้วยนั้น เนื่องมาจากการมีนักเรียนจำนวนมากทำประกันฯช่วยให้ สนร. มีอำนาจต่อรองกับบริษัทฯ สามารถจัดหาบริษัทประกันฯ และแผนการประกันฯที่ให้สิทธิประโยชน์และการคุ้มครองที่สูงสุด ในราคาที่สมเหตุสมผลได้ นอกจากนี้การมีบริษัทประกันฯ ให้เลือกหลาย แห่งยังอาจก่อให้เกิดความยุ่งยากต่อการให้บริการด้านประกันสุขภาพของ สนร. อีกด้วย

ครอบคลุมการตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี รวมถึงการตรวจเลือดทั่วไปประจำปีด้วยตามเงื่อนไขของบริษัทประกันสุขภาพซึ่งให้สิทธิ์แก่ผู้ที่ยังไม่เคยไปตรวจสุขภาพ ภายใน 12 เดือน ที่ผ่านมา อนึ่ง การครอบคลุมบางประเภทอาจขึ้นอยู่กับ เพศ และ วัยของผู้ทำประกันด้วย เช่นเดียวกับการเข้ารับการรักษาเมื่อป่วย ทั้งนี้ขอให้นักเรียนทุนฯ ตรวจสอบกับบริษัทประกันสุขภาพเกี่ยวกับสิทธิคุ้มครองต่างๆ ก่อนที่จะเข้ารับการตรวจ/รักษา เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาการปฏิเสธการจ่ายค่าประกันสุขภาพจากบริษัทประกันฯ

นอกจากนี้แผนประกันสุขภาพของ สนร. ยังครอบคลุมถึงการฉีดวัคซีน Flu Shot 1 ครั้ง / ปี ด้วย (นักเรียนทุนฯที่แพ้ไข่ไก่ ไม่ควรรับการฉีดวัคซีนนี้) หากนักเรียนทุนฯ ท่านใดสนใจสามารถไปใช้บริการนี้ได้ตามสถานบริการต่างๆ ทั้งนี้ Student Health Center ของมหาวิทยาลัยส่วนใหญ่เองก็ให้บริการ Flu Shot โดยไม่คิดค่าใช้จ่ายด้วย

ระเบียบค่าใช้จ่ายของนักเรียนทุนฯ จ่ายให้เฉพาะค่าประกันสุขภาพที่ สนร. จัดหาให้ หรือไม่เกินอัตราขั้นต่ำที่สถานศึกษากำหนด เท่านั้น สนร. จึงไม่สามารถจัดทำประกันที่ครอบคลุมประกันฟัน และสายตาให้กับนักเรียนทุนฯ ได้ ซึ่งหมายรวมถึงนักเรียนทุนฯ ที่ทำประกันสุขภาพกับสถานศึกษา แม้ว่าสถานศึกษาจะจัดบริการประกันฟันหรือสายตาให้นักเรียนก็ตาม แต่เป็นหน้าที่รับผิดชอบของนักเรียนทุนฯ ที่ต้องจ่ายค่าประกันฟันหรือสายตาส่วนนั้นเอง

อย่างไรก็ดี นักเรียนทุนฯ มีสิทธิ์ขอเบิกค่าถอนฟัน อุดฟัน และรักษารากฟัน ได้ครึ่งหนึ่ง (แต่ไม่มีสิทธิ์เบิกค่าทำความสะอาดฟัน ใส่ฟันเทียม และครอบฟัน) อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่นี่ และบริษัทฯประกันของ สนร. มีบริการเพิ่มเติมแยกออกเป็น Discount Program ซึ่ง นักเรียนทุนฯ อาจจัดซื้อเพิ่มเติมเป็นการส่วนตัว (เบิกทางราชการไม่ได้) กับบริษัทประกันสุขภาพโดยตรง ทั้งนี้ขอให้นักเรียนทุนฯศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้จากบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพก็ได้

นักเรียนทุนฯ สามารถตรวจสอบรายชื่อของแพทย์ สถานพยาบาล และร้านขายยาในระบบจากเว็ปไซต์ของบริษัทฯ http://www.aetnastudenthealth.com/ โดยเลือก The Royal Thai Embassy, Office of Educational Affairs (OEA) และเลือก Find a Doctor หรือ นักเรียนทุนฯ อาจโทรศัพท์ สอบถามบริษัทฯ เพื่อขอทราบรายละเอียดข้างต้นโดยตรงก็ได้

หมายเหตุ หากเมืองที่ นักเรียนทุนฯ ศึกษาอยู่เป็นเมืองเล็ก ไม่สามารถไปพบแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้ เพราะมีที่ตั้งอยู่ไกลมาก นักเรียนทุนฯ สามารถไปพบแพทย์นอกเครือข่ายได้ โดยต้องมีหลักฐานพิสูจน์ได้ว่าบ้านที่พักของ นักเรียนทุนฯ ไกลเกินรัศมี 25 ไมล์จากแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบทุกๆแห่ง อย่างไรก็ดีนักเรียนทุนฯ อาจต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน แล้วทำเรื่อง claim กับบริษัทประกันในภายหลัง โดยระบุเหตุผลในการ claim ให้ชัดเจน

การเข้าใช้บริการที่ Student Health Center ถือเป็นการใช้บริการในเครือข่าย หรือที่เรียกว่า In-network แต่เนื่องจาก Student Health Center ไม่ได้เข้าร่วมเป็น Participated Provider ของบริษัทประกันฯ Student Health Center จึงเรียกเก็บเงินค่ารักษาจากนักเรียนทุนฯ โดยตรง โดยนักเรียนทุนฯ สามารถทำเรื่องขอเบิกเงินคืนจากบริษัทประกันได้ในภายหลัง โดยให้นักเรียนทุนฯ ขอใบเสร็จรับเงินที่ระบุรายละเอียดการรักษาจาก Student Health Center จากนั้นส่งแนบไปพร้อมกับ Claim Form ให้บริษัทประกันสุขภาพฯ อนึ่ง สนร. ได้เคยขอให้บริษัทประกันฯ พิจารณาเรื่องรวม Student Health Center ให้เข้าร่วมเป็น Participated Provider แล้ว แต่เนื่องจากการดำเนินงานของ Student Health Center ยังไม่ผ่านมาตรฐานการเป็น Participated Provider ของบริษัทฯ ประกัน จึงไม่สามารถทำได้

บริษัทประกันฯส่วนใหญ่ทุกแห่งจะใช้เวลาในการพิจารณาเบิกเงินคืนนานเท่าใดนั้นแล้วแต่กรณี ในกรณีทั่วไปที่เอกสารประกอบการขอเบิกเงินครบถ้วน มักจะใช้เวลาไม่เกิน 30 วัน แต่ในบางกรณีที่เอกสารประกอบการเบิกไม่ครบถ้วน นั้น บริษัทประกันฯ อาจให้นักเรียนทุนฯ ยื่นเอกสารอื่นเพิ่มเติม หรืออาจปฏิเสธการจ่ายโดยระบุเหตุผล ซึ่งอาจใช้เวลารวมแล้วนานถึง 60 วัน ได้

หากการ Claim ยุ่งยากมีปัญหาและใช้เวลาในการ claim นานเกิน 60 วัน หรือบริษัทประกันฯปฏิเสธการจ่ายทั้งที่การรักษาพยาบาลนั้นครอบคลุมตามสิทธิประโยชน์ในแผนประกัน นักเรียนทุนฯ จะติดต่อ สนร. ให้ช่วยดำเนินการแทนได้หรือไม่

อยากทราบคำจำกัดความต่างๆ เกี่ยวกับประกันสุขภาพ https://www.aetna.com/glossary.html